SHOCKWAVE THERAPIE (ESWT)

Contact

Shockwave Lokaties.

Geerestein 77 J.S. Bachlaan 67-97 Buytenparklaan 30
2403 PB Alphen aan den Rijn 2264 WC Leidschendam 2717 AX Zoetermeer
0172-240066 070-3010033 079-3200843
info@shockwave.nl info@shockwave.nl info@shockwave.nl
     

Vul het onderstaande formulier zo compleet mogelijk in.

Contact informatie
Naam * :
Adres * :
Postcode * :
Woonplaats * :
Telefoon * :
E-Mail * :

Informatie over de klacht
Bent u onder behandeling van een specialist? :
Indien Ja, wat was de diagnose? :
Hoe lang heeft u al last van deze klacht? :
Waar heeft u het meeste last? :
Welk cijfer zou u de pijn geven? :
Welke behandelingen zijn al toegepast? :
Veroorzaakt de klacht ook andere klachten? :
Hoe bent u verzekerd? :

Ruimte voor vragen of opmerkingen
Opmerkingen :
* Verplicht